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基本案情 2019年9月，康某作為投保人，劉某作為被保險人在某保險公司投保了“某康惠健康重大疾病保險”。后劉某經醫院治療診斷為重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。康某、劉某向某保險公司提交輕癥疾病保險金及豁免保險費的理賠申請，某保險公司于2024年5月向康某、劉某出具《不予受理通知書》，以無可立險種或責任為由拒絕理賠。康某、劉某認為劉某所患疾病屬于保險合同約定的輕癥疾病“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”。后康某、劉某訴至法院，請求判令某保險公司支付輕癥疾病保險金、豁免自2024年4月16日起后續的全部保險費用等共計88800元。 裁判結果 法院生效裁判認為，根據《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》（2011年修訂版），主要根據病史、體征和多導睡眠圖監測結果作為阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征診斷標準，根據AHI（呼吸暫停低通氣指數）和夜間SaO2（血氧飽和度）區分病情的輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標準，夜間SaO2作為參考。案涉保險條款附件一約定的“夜間血氧飽和度平均值持續小于85%”并不屬于診斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征嚴重程度的通行的醫學診斷標準，而是保險公司附加的限制其承擔責任的條款。根據《健康保險管理辦法》第二十二條規定“保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。”及該法第二十三條規定“保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。”劉某接受多導睡眠呼吸監測后被診斷為“重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，低通氣事件為主，重度夜間低血氧癥”。某保險公司以其夜間血氧飽和度平均值未達到持續小于85％不予賠付，違背一般醫學對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷標準，亦與《健康保險管理辦法》的上述規定不符。因此，某保險公司應按照基本保險金額的30％向劉某給付輕癥疾病保險金3萬元，并豁免自輕癥疾病確診之日以后的各期保險費，保險合同繼續有效。 典型意義 保險合同約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件的發展趨勢。保險公司不得在保險條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。保險公司在通行醫學診斷標準之外另行設置疾病診斷條件限制保險范圍的，應認定為免責條款，應由保險公司依法進行提示和明確說明，否則對投保人不發生法律效力。 《中華人民共和國保險法》第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。 對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。 初審：張立蘊 復審：韓鐵英 終審：曹夢南 |
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